[별지 제25호서식] <개정 2018. 7. 17., 2023. 7. 5., 2023. 12. 4.>

			대리인		[ ] 선임 [ ] 해임			신고서
접수번호					접수일					처리기간			1일
사 건 명
위임인	성 명					생년월일
	주 소		(H.P : ☎ : )
	당사자 지위		[ ] 근로자 [ ] 사용자 (해당란에 √표시)
대 리 인 (선임)	상 호 (기관명)						공인노무사 직무개시등록번호 또는 변호사 등록번호
	성 명								직 책
	주소 (사무소)		(H.P : ☎ : e-mail : )
	대리의 범위
	선임일
대리인(해임)			성 명						해임일
위 사건에 관하여 근로복지공단 「요양업무처리규정」제7조의2 및「보상업무처리규정」제9조의2에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(위임인) : (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
구비서류		1. 위임장 사본 2. 가족관계증명서(대리인이 가족인 경우) 3. 대리인이 주한외국공관에 소속되어 노무분야 업무를 담당하는 사람인 경우, 이를 증명하는 서류 또는 주한 외국공관장 명의 확인서(서식 제한 없음)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)