[별지 제3호 서식] <개정 2018.12.12., 2023.07.05.>

산업재해보상보험법

통상근로계수 적용제외 신청서

접수번호

접수일

처리기간

7일

산  재 근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

재해당시 1개월간

근무내역

사업장명

(공사현장명)

근무기간(일수)

연락처

산업재해보상보험법 시행령 제24조에 따라 통상근로계수 적용제외 신청을 합니다.

20     년     월      일

신 청 인                      (서명 또는 인) ☎

대 리 인                      (서명 또는 인) ☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)