[별지 제5호 서식] <개정 2018.12.12., 2023.07.05.>

산업재해보상보험법

평균임금 산정 특례 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

산  재 근로자

성명

생년월일

년

월

일

직종

재해발생일

년

월

일

사업장 개요

사업장명

업종

소재지

근로자수

명

신청사유

[  ] 특례 평균임금이 높음     [  ] 사업장 휴 ․ 폐업     [  ] 퇴직 등

산업재해보상보험법시행령 제25조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.

20      년     월      일

신 청 인                       (서명 또는 인) ☎

대 리 인                       (서명 또는 인) ☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)