[별지 제9의2 서식] <신설 2019.8.12., 2020.12.04., 2023.07.05.>

산업재해보상보험 직장적응훈련 부분휴업급여청구서
접수번호				접수일				처리기간		7일
산재 근로자	성명			생년월일			재해일자
	적응훈련 참여기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 개월)					연락처
수령 계좌	수령계좌를 변경 하시겠습니까? [ ] 예 [ ] 아니오
	은행(증권사)명: 계좌번호: (예금주 : ) [ ] 보통계좌 [ ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
청구기간			년 월 일 ∼ 년 월 일( 개월)
청구기간동안 받은 임금(보수)액			원
산업재해보상보험법 시행령 제50조제1항에 따른 직장적응훈련 부분휴업급여를 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ☎ 대 리 인 (서명 또는 인) ☎
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
구비서류: 1. 임금대장 및 출근부 또는 노무제공 확인 및 보수 확인 자료 2. 직장적응훈련 실시 내역을 확인할 수 있는 자료(필요시)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)