[별지 제13호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.12.23., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 장해보상연금

수급권 소멸신고 및 차액일시금 청구서

[ ] 진폐보상연금

수급권 소멸신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

은행(증권사)명:

계좌번호:                                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌       [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구인

(수급권자)

성  명

생년월일

주       소

사유발생일

근로자와의관계

년  월  일

수급권소멸사유

(해당 사항에  √ 표시를 바랍니다)

[  ] 수급권자 사망

[  ] 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서  거주하기위해 출국하는 경우

[  ] 대한민국 국민이 아닌 장해보상연금의 수급권자가 외국에 거주하기 위해 출국하는 경우

[  ] 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되어 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급 대상에서 제외되는 경우

청구인 제출 서류

담당직원 확인 사항

사망진단서 등 연금수급자격 상실사유 발생을 증명할 수 있는 서류 1부

주민등록표 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<유의사항>

진폐보상연금의 경우 수급권자 수급권이 소멸하는 경우에도 차액일시금이 발생하지 않습니다.

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.              [  ] 예      [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제58조에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이

신고하오니 이에 따른 장해보상연금 차액일시금이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인) ☎

대 리 인                (서명 또는 인) ☎

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)