[별지 제15호의2 서식] <신설 2021.12.23., 2023.07.05.>

장ㄹ

산 업 재 해 보 상 보 험

장 례 비 선 지 급  청 구 서

접수번호

접수일

처리기간

7일

사업장

사업장 관리번호(이용개시번호, 플랫폼 화물차주 관리번호)

-

-

-

사업개시번호(                            )

사업장명

소재지

재해자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

직종

재해발생일

년

월

일

채용년월일

재해

경위

(재해발생원인 및 상황)

청구인

성명

사망자와의  관계

유의

사항

1. 장례비 선지급 제도는 근로자가 업무상 사고 또는 출퇴근 재해에 해당하는 사고로 사망하였다고 추정되는 경우 장례를 지내기 전이라도 장례비 최저금액을 미리 지급하는 것으로, 선지급 후 업무상의 재해가 아닌 것으로 확인되는 경우 선지급 금액은 산업재해보상보험법 제84조에 따라 부당이득으로 환수됩니다.

2. 장례비를 선지급한 경우 산업재해보상보험법 제71조제1항․제2항에 따른 장례비는 선지급한 금액을 공제한 나머지 금액을 실제 장례를 지낸 유족에게 지급합니다.

※ 위 내용을 확인하고 이해하였음         성명 :                       (서명)

수령

계좌

은행(증권사)명:         계좌번호:                            (예금주 :             )

[  ] 보통계좌        [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구인 제출 서류

담당직원 확인 사항

근로자의 사망진단서 또는 시체검안서 1부

주민등록표 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까? (  )예  (  )아니오

② 배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서“예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

본인은 장례비 선지급 청구 기재내용이 사실임을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                    (서명 또는 인) ☎

대 리 인                    (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)