[별지 제17호 서식] <개정 2018.12.12., 2021.12.23., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족  급 여

연금 수급권자 변경신고 및 연금액 조정신청서

[ ] 진폐유족연금

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

10일

산 재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수급권자변경신고

새로운

유족보상연금

수급권자

성 명

생년월일

근로자와의관계

유족보상연금 수급권 발생사유

년  월  일

※수급권상실자와의 관계(       )

주   소

휴대전화

수급권 상실자

성 명

생년월일

수급권상실 사유발생일

상실사유

년  월  일

년    월    일

연금액조정신청

신청사유

[  ] 태아였던 자녀의 출생   [  ] 수급자격의 상실

[  ] 지급정지의 해제        [  ] 수급자격자의 행방불명

변동된

수급

자격자

성  명

생년월일

근로자와의 관계

변동사유

발생사유일

변동

내역

년  월  일

년  월  일

[ ] 추가

[ ] 제외

구비서류

신고인 제출서류

담당직원 확인 사항

사망진단서 등 연금수급자격 상실사유 발생을 증명할 수 있는 서류 1부

주민등록표 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제63조 및 제64조, 제91조의4 제4항에 따라 위와 같인 신고(신청)합니다.

년     월     일

신 청 인                    (서명 또는 인) ☎

대 리 인                    (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)