[별지 제18호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2021.12.23., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 근로자 실종․사망확인신고서

[ ] 근로자생존 확인신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

1일

신고인

성 명

생년월일

년월일

근로자와의

관계

주   소

휴대전화

산재

근로자

성 명

생년월일

년월일

실종

(사망확인)

연월일

년    월    일

시    분경

생존확인

년월일

년    월    일

실종

․

사망

확인시

발생상황

기타

참고사항

생존확인 경위

산업재해보상보험법 시행령 제37조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

사업장명                       ☎

휴대전화 :

신 고 인(사업주 또는 수급권자)	(서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

※ 근로자실종․사망확인시 구비서류

1. 사고(사망)증명서 1부

2. 법원의 실종선고 판결문 1부(해당 자료가 있는 경우에 제출)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)