[별지 제21호 서식]  <개정 2018.12.12., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

□ 유족보상연금

□ 진폐유족연금

[  ] 지급정지

[  ] 정지해제

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

공통

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

신청인

성 명

생년월일

주               소

근로자와의 관계

행방불명자

와의 관계

년  월  일

년  월  일

행방불명 경위 및 해제사유 :

사유발생일 :       년     월   일

[  ]

지

급

정

지

행방불명 된 수급권 자

성   명

생년월일

최후의 주소

행방불명된 일자

년  월  일

년  월  일

[  ]

정

지

해

제

지급 정지 기간 중 연금을 지급 받은 자

성  명

생년월일

주      소

년  월  일

휴대전화

년  월  일

휴대전화

산업재해보상보험법 시행령 제62조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                     (서명 또는 인) ☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

※ 행방불명 시 구비서류

법원의 실종선고 판결문 1부(해당 자료가 있는 경우에 제출)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)