[별지 제23호 서식] <개정 2018.12.12., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

중증요양상태 변동신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

상병상태

상병명

상병경과

※ 육하원칙에 의거 기재

<구비서류>

1. 별지 제8호 서식의 중증요양상태 진단서 1부.

※ 이 신고서는 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 중증요양상태 등급에 변동이 있을 경우에 제출합니다.

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

의료기관명                ☎

소 재 지

대 표 자                (서명 또는 인)

산업재해보상보험법 시행령 제64조제2항의

규정에 따라 중증요양상태를 신고합니다.

년     월     일

신고인 :       (서명 또는 인)☎

대리인 :       (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)