[별지 제35호 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8.12., 2020.12.04., 2021.2.3., 2023.07.05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

【    】진폐보상연금 청구서

【    】합병증 등 예방관리 신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

10일

산재근로자

성 명

생년월일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

은행(증권사)명:

계좌번호:                                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌       [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

진단내역

진단 의료기관명

진단일자

년월일

청구일 이전에 진폐로 인한

장해보상일시금 수령여부

[  ] 있음       [  ] 없음

재 직 여 부

[  ] 재직       [  ] 퇴직

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

합병증 등

예방관리

합병증 등 예방관리 의료기관명

※ 산업재해보상보험법 제77조에 따라 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자는 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받을 수 있습니다.

위에 기재한 사실이 틀림이 없으며, 산업재해보상보험법제91조의5 제1항 및 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다

년     월     일

청  구  인                  (서명 또는 인) ☎

대  리  인                  (서명 또는 인) ☎

담당직원 확인사항 : 주민등록등본(행정정보공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

<유의사항>

1. 진폐장해등급 제1급부터 제7급까지에 해당하는 진폐보상연금을 지급받는 사람은 산업재해보상보험법 제59조에 따라 진폐장해등급 재판정대상자임에 따라 진폐보상연금의 지급결정을 한 날로부터 2년이 지난 후 1년 이내에 재판정을 받아야 합니다.

2. 법 제114조에 따른 수급권의 변동(이름․주민등록번호․주소 등)이 발생하거나 법 제115조에 따른 수급권자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우에는 이를 공단에 신고하여야 합니다.

3. 상기 제59조에 따라 공단이 직권으로 실시하는 장해등급 재판정 요구에 응하지 않을 경우 및 제114조나 제115조에 따른 보고․서류제출 또는 신고를 하지 아니하는 경우에는 진폐보상연금 지급이 일시 중지 될 수 있습니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)