[별지 제 10호 서식]                                                                                              (앞 면)

산업재해보상보험

본인부담 치료비 청구서[□ 요양비 □ 본인부담금확인]

접수번호

접수일자

처리기한

10일

①사업장관리번호

(이용개시번호, 플랫폼화물차주관리번호)

②사업개시번호

재해자

(청구인)

③성명

④주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주   소

□□□□□

핸드폰

유선

⑦채용연월일

년   월   일

⑧재해발생일시

년월일시

청구내용

입원

년

월

일∼

년

월

일 (

)일간

통원

년

월

일∼

년

월

일 (

)일간

청구금액

원

해당의료기관

또는 약국

수령희망은행 및 계좌번호

(               )은행 계좌번호:                              (예금주:         )

□일반계좌          □희망지킴이통장

※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

확인

사항

① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해. 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집･이용 및 제공은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

대 리 인 :                (서명 또는 인)     산재근로자와의 관계 :

휴대전화 :	(유선전화 :                )  E-mail :

근로복지공단                  지역본부(지사)장 귀하

위 임 장

위 본인은 본인부담 치료비 청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임․동의합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

<구비서류>

영수증, 병원비의 경우 진료비 상세내역서, 약국 약제비의 경우 처방전 등

※ 유의(참고)사항(요양비 청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우에만 한함.)

· 별지를 이용하여 재해경위를 육하원칙에 따라 작성 후 제출하시기 바라며, 이 경우 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 보험가입자(사업주)에게 통지하고, 보험가입자(사업주)의 의견을 확인하도록 하므로 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.

· 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은「대리인 선임 신고서」를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

(뒷 면)

※ 본인부담치료비 청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우 작성

재해발생 경위 등

⑯성   명

⑰주민등록번호

⑱재해발생일

년 월 일

근로자

유형

[  ] 근로자   [  ] 노무제공자   [  ] 중소기업사업주   [  ] 중소기업사업주 가족종사자   [  ] 학생연구자

[  ] 건강손상자녀   [  ] 특수형태근로종사자(’23.6.30. 이전 재해)   [  ] 현장실습생

신청구분

[  ] 업무상 사고     [  ] 업무상 질병(진폐․CS2 포함)     [  ] 출퇴근 재해

재해경위

(별지사용 가능)

※ 작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다. (10,000byte 이내)

위에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

대 리 인 :                (서명 또는 인)

소  견  서(의료기관 작성)

상병명과 상병코드

구분	진단명	상병코드(KCD)		구분	진단명	상병코드(KCD)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병

기존질병 및 장해상태

요양기간

입   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

통   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

취업치료

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

재가요양

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

통원기간중 취업가능 여부 및 시기
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 의료기관명: (서명 또는 인)		의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 인)