[별지 제4호의2서식] <개정 2026. 7. 7.>

보험가입자 의견서

재해자 성명

주민등록번호

재해발생일

보험가입자

의견서

(※ 별지

사용 가능)

1. 신청인과 관련하여 아래사항을 구체적으로 기재해 주세요.

채용일자: 년 월 일				국 적:		직 종:
출근시간:				퇴근시간:		작업개시시간:
종사상 지위: [ ] 상용 [ ] 임시 [ ] 일용						고용형태: [ ] 정규직 [ ] 비정규직
보험가입자 (사업주)와의 관계	사업주여부		[ ] 해당없음
			[ ] 실제사업주(동업자포함) [ ] 하수급사업주
	친인척여부		[ ] 해당 없음
			[ ] 배우자 [ ] 부모 [ ] 자녀 [ ] 형제자매 [ ] 기타 친인척( )
근로자 유형			[ ] 근로자 [ ] 노무제공자 [ ] 중소기업사업주 [ ] 중소기업사업주 가족종사자 [ ] 학생연구자 [ ] 건강손상자녀 [ ] 특수형태근로종사자(’23.6.30. 이전 재해) [ ] 현장실습생
담당업무					임금(보수) (월급,일급,시간급 등)
재해발생 이후 근무이력

2. 재해사실 또는 발병사실에 대한 의견(별지 사용 가능)

○ 귀 사는 신청인의 재해사실을 인정합니까?

□ 예        □ 아니오        □ 기타(                      )

※ 재해경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받게 도와준 경우에는 산재보험법 제127조에 따라 형사처벌을 받을 수 있으므로 사실대로 기재하여야 합니다.

○ 신청인의 재해사실을 인정하지 않는 경우 그 사유를 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.

3. 업무상질병판정위원회 심의대상에 대한 진행사항 등 안내

(※ 업무상질병판정위원회 심의대상인 경우 심의절차, 진행사항, 심의회의 일자 등 안내를 위하여 사업주 또는 사업장 담당자 휴대폰 번호 확인이 반드시 필요합니다. 만일, 휴대폰 번호가 확인되지 않거나, 정보사용에 동의하지 않는 경우 심의절차 등 안내가 제한될 수 있습니다. 다만, 보험가입자가 신청인의 재해경위와 발병사실을 인정하는 경우 심의일정 등 안내문자가 발송되지 않으므로 휴대폰 번호를 작성하지 않으셔도 됩니다.)

개인정보 이용목적	이용항목/이용기간	사업주(또는 사업장 담당자)	통지 받을 휴대폰 번호
업무상질병판정위원회 심의절차 등 통지	성명, 휴대폰번호/ 업무상 질병 여부 결정일부터 10년

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의명칭 :

소  재  지 :

사  업  주 :                   (서명 또는 인)

전 화 번호 :

휴  대  폰 :                  E-mail :

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하