[별지 제8호서식] <개정 2019. 8. 12., 2021.12. 30., 2023. 7. 5.>

산업재해보상보험 특진의료기관 선택 확인서

접수번호		접수일자		처리기간	7일

1. 특진대상자

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 연락처

2. 특진 사유 및 특진의료기관

① 특진

사유

② 특진

의료기관

선택

(1개소만

선택)

의료기관 이름

소재지

1개소만 체크

[  ]

[  ]

[  ]

3. 특진 관련 안내사항

① [근로복지공단이 특진비용 부담] 특진의료기관에서 실시하는 MRI 등 영상검사, 기능검사 등 전문적인 검사 및 진료 비용, 이송 비용을 모두 근로복지공단에서 부담합니다.

② [특진의료기관 선택] 근로복지공단 소속병원, 산재보험 의료기관 중 ｢의료법｣에 따른 상급종합병원 또는 종합병원(단, 특진사유가 ‘[재활특진]전문적인 재활치료의 필요’인 경우 종합병원 이상인 재활인증의료기관) 가운데 근로복지공단이 제시한 의료기관 중에서 선택한 하나의 의료기관에서만 가능합니다.

③ [근로복지공단 소속병원의 특진 혜택] 진료일정 사전 협의, 진료과정 안내, 전문적인 재활치료 등에 관한 정보 제공, 산재보험 요양･재활･보상에 관한 상담(교육) 등을 산재전문재활간호사로부터 받으실 수 있습니다.

⁕ 공단 소속병원이 아닌 의료기관에서 특진하는 경우 산재근로자가 직접 특진의료기관과 일정을 협의해야 하며, 산재보험에 관한 상담(교육)은 제공되지 않습니다.

④ [주의사항] 재활특진은 전문적인 재활치료의 필요 여부에 대한 판단이 목적이므로 검사, 전문적인 치료의 효과를 판단하기 위하여 입원이 필요할 수 있으며, 특진결과 전문적인 재활치료가 필요하지 않다고 하더라도 그 결과를 근거로 요양종결(치유)로 판단하지 않습니다.

- 근로복지공단이 지정한 기간에만 특진 가능하며, 의료기관을 방문할 때 신분증을 지참하여야 합니다.

- ｢산업재해보상보험법｣ 제119조에 따른 진찰 요구를 정당한 사유 없이 따르지 않는 경우 보험급여가 일시 중지될 수 있습니다.

본인은 근로복지공단에서 제시한 특진의료기관 중에서 위와 같이 선택하였음을 확인합니다.

년     월     일

작 성 인:                        (서명 또는 인)     전화번호:                   / 휴대전화:

대 리 인:                        (서명 또는 인)     전화번호:                   / 휴대전화:

< 특진의료기관 선택 확인서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 특진의료기관 선택 확인서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자                   (서명 또는 인)        위임받는 자                                 (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)